Michele De Fabritiis – Medico Chirurgo – Specialista in Terapia Fisica e Riabilitazione

Associato SIOOT e SIMFER

Obiettivi generali

– Prendersi cura del paziente con mal di schiena per prevenire e/o contenere la cronicità.

– Fornire un adeguato trattamento ai pazienti affetti da lombalgia subacuta, cronica e ricorrente secondo criteri dell’EBM e delle linee guida nazionali.

– Favorire il ritorno alle normali attività della vita quotidiana e lavorative.

– Fornire al paziente informazioni e rassicurazioni sulla possibile genesi del suo mal di schiena, le ipotetiche cause scatenanti, gli eventuali fattori di rischio connessi all’attività lavorativa e/o ricreativa, ad anomalie strutturali o posturali.

Linee Guida e PDTA

Le Linee Guida si sono imposte in questi ultimi anni come uno strumento essenziale per sintetizzare i risultati proposti nella letteratura scientifica e renderli ampiamente disponibili alla generalità della professione medica (6,7) .

Conseguentemente si è andato recentemente affermando il concetto di Percorso Diagnostico Terapeutico, come strumento operativo che consenta di tradurre in pratica le affermazioni delle Linee Guida.

La Lombalgia

Introduzione – Definizione

La lombalgia ( low back pain – LBP) è una patologia molto frequente nella popolazione adulta con incidenza massima fra la terza e quinta decade (9, 10).

Rappresenta la causa primaria di assenza dal lavoro.

Il costo maggiore deriva dalla lombalgia cronica, che riguarda meno del 10% dei casi, ma il 70% dei costi totali per la lombalgia.

Nel percorso assistenziale del paziente con lombalgia, il primo sanitario consultato è di norma il MMG che dovrebbe possedere competenze per una prima valutazione globale (preventiva, diagnostica, terapeutica e prognostica) e gli strumenti di analisi critica basata sull’evidenza scientifica per gestire la domanda del cittadino, per inviarlo – al bisogno – al più appropriato specialista.

La lombalgia acuta è caratterizzata da dolore e/o limitazione funzionale compreso fra il margine inferiore dell’arcata costale e le pieghe glutee inferiori con eventuale irradiazione posteriore alla coscia ma non oltre il ginocchio (lombalgia non specifica) che può causare l’impossibilità di svolgere le normali attività quotidiane, con possibile assenza dal lavoro, e che ha una durata inferiore alle 4 settimane (1 mese).

La lombalgia subacuta si presenta con la stessa sintomatologia la cui durata – però – si prolunga oltre le 4 settimane e fino a tre mesi.

La lombosciatalgia è rappresentata da una lombalgia con irradiazione dolorosa al di sotto del ginocchio (interessamento di L5 o S1, in oltre il 90% dei casi di radicolopatia); La lombocruralgia è dovuta ad interessamento di L2, L3, L4.

Il dolore all’arto può essere presente anche in assenza di dolore lombare. Se i sintomi si protraggono oltre 3 mesi si parla di lombalgia o di lombosciatalgia cronica.

Si definisce lombalgia ricorrente una condizione clinica caratterizzata da episodi acuti che durano < 4 settimane e si ripresentano dopo un periodo di benessere.

Classificazione della lombalgia

La classificazione oggi più usata ed accettata a livello internazionale e basata sulla distinzione tra lombalgia acuta/subacuta/cronica.

Inoltre può essere considerata una distinzione tra forme a bassa ed alta disabilità; questa appare uno strumento utile per decidere se applicare o meno terapie più complesse e costose, se inviare o meno il paziente a team specialistici riabilitavi. Attualmente la lombalgia acuta a livello internazionale è considerata una patologia di iniziale interesse dei Medici di Medicina Generale, che dovrebbero inviare successivamente i pazienti dagli specialisti, sulla base delle necessità cliniche.

Il ruolo terapeutico essenziale degli specialisti è quello della gestione terapeutica delle lombalgie specifiche;

Tra le diverse classificazioni esistenti riportiamo una della più semplici ed utili soprattutto per l’ambito riabilitativo (WYKE):

1) Lombalgie primarie a) di origine cutanea e sottocutanea

b) di origine miofasciale (esiti di trauma, spasmo, anche su base riflessa, fatica, flogosi)

c) origine articolare e legamentosa

(anche lombalgie posturali, stress meccanici anomali o ridotta elasticità)

d) ossea (intravertebrale, periostale)

e) origine vascolare (sollecitazione nocicettori plessi venosi vertebrali, sollevamento di peso, cardiopatia congestizia)

f ) origine durale

2) lombalgie secondarie a) lesioni compressive (ernia discale)

b) lesioni degenerative (dei vasa nervorum: diabete, herpes)

3) lombalgie riflesse a) cause ginecologiche

b) cause urinarie

c) causa prostatica

d) causa appendicolare

4) lombalgie psicosomatiche a depressione e ansia

b) isterismo

c) simulazione

La Lombalgia può essere distinta in:

1) Meccanica : vi è una anormalità anatomica o funzionale del rachide.

Possono essere distinte due forme: una specifica che colpisce circa il 10% dei soggetti e comprende lesioni meccaniche note, quali fratture, ernie, stenosi, spondilolistesi, deformità del rachide; una aspecifica definita anche comune o talvolta idiopatica in quanto non attribuibile ad una patologia nota bensì a cause non specifiche, quali posture e movimenti scorretti, stress psicologici. Essa comprende circa l’85-87% dei soggetti e si presenta con sintomi avvertiti in zona lombare, talvolta con irradiazione all’arto inferiore, ma solitamente non sotto il ginocchio, senza segni riconducibili a compressione neurologica periferica.

• Secondaria a disturbo spinale non meccanico (1%) comprende disturbi di tipo neoplastico ed infiammatorio

• Secondaria a patologie viscerali (2%) le principali sono: perforazione gastrointestinale secondaria a ulcera, pancreatite cronica, aneurisma aortico.

La lombalgia può essere altresì classificata in base alla durata dei sintomi, si distingue quindi in:

• ACUTA: fino a 4 settimane

• SUBACUTA: da 4 a 12 settimane

• CRONICA: oltre le 12 settimane

Inoltre, se si presenta un nuovo episodio algico della durata inferiore alle 4 settimane dopo un periodo di remissione dei sintomi, si parla di lombalgia ricorrente.

Sottogruppi

Questi due tipi di classificazione sono però considerati insufficienti data la complessa eziologia della lombalgia. Risulta infatti necessaria l’individuazione di sottogruppi di pazienti affetti da lombalgia aspecifica in modo tale da poter definire ulteriormente la diagnosi ed aiutare conseguentemente il processo decisionale volto ad individuare un trattamento più specifico. Risulta spesso impossibile identificare uno specifico meccanismo eziologico nella maggior parte dei pazienti.

Aspetti epidemiologici

Il dolore lombare è in notevole aumento, con un’incidenza annuale massima tra la terza e la quinta decade di vita, colpendo quindi molti soggetti nel pieno dell’età lavorativa. Risulta essere tra le principali cause di assenza dal lavoro nei paesi industrializzati, nonché di richiesta di esami diagnostici e visite mediche; un terzo di questi soggetti è costretto a sospendere l’attività lavorativa aumentando così i costi indiretti sulla società. Inoltre è la causa principale di disabilità lavorativa nei soggetti al di sotto dei 45 anni (9,10).

Con l’aumento della durata del dolore e della gravità della disabilità le prospettive sono peggiori. Aumenta il rischio di cronicizzazione (nel 5-8% dei casi). Il solo 7,4% dei pazienti lombalgici consuma il 75-80% delle spese sanitarie destinate alla lombalgia che risulta, inoltre, essere il disturbo benigno più costoso nei paesi industrializzati.

Nel 75-90% dei casi la lombalgia si risolve spontaneamente entro 4-6 settimane (lombalgia acuta) o entro le 12 settimane (lombalgia sub-acuta); il restante 7-10% dei soggetti ha elevate probabilità di andare incontro a cronicizzazione.

Aspetti diagnostici

Di fronte a una persona con lombalgia acuta, con l’anamnesi e l’esame obiettivo si è spesso in grado di formulare – se del caso – il sospetto di cause gravi, i cosiddetti semafori rossi : tumore, frattura, infezione, sindrome della cauda equina, aneurisma aortico; o di escludere un dolore da causa sistemica (massa retroperitoneale, origine reno-ureterale o utero-annessiale, origine infiammatoria)

Sempre con l’anamnesi e l’esame obiettivo si è in grado di determinare se si tratta di una lombalgia non specifica – disfunzionale o biomeccanica – con dolore localizzato in vicinanza del rachide e con possibile irradiazione alla regione posteriore della coscia, che non scende oltre il ginocchio, riacutizzato da movimenti e posture, con presenza o meno di limitazione funzionale o di una lombosciatalgia o di una lombocruralgia.

Al termine del percorso diagnostico il paziente deve essere inquadrato in una delle varie categorie diagnostiche con indicazione al trattamento con ozonoterapia e/o riabilitativo, soprattutto se vi è significativa riduzione funzionale.

Trattamento terapeutico

Numerosi sono i trattamenti proposti per la lombalgia

Lombalgia e Lombosciatalgia acuta e subacuta

Terapia farmacologica

Interventi utili

• Farmaci antinfiammatori non steroidei

• Miorilassanti

• Analgesici

.• Iniezioni epidurali di steroidi

Trattamenti non farmacologici

• Infiltrazioni con miscela di Ossigeno-Ozono (ozonoterapia) : tale modalità di trattamento viene inserita tra le modalità non farmacologiche in quanto l’ozono terapia è considerata una forma di terapia fisica.

Interventi utili

• Programmi multidisciplinari (per lombalgia subacuta)

in pazienti con lombalgia sub acuta (che dura da più di un mese e da meno di tre mesi) il trattamento multidisciplinare con approccio cognitivo-comportamentale.

• Manipolazioni

• Scuole della schiena ( Back school)

• Supporti lombari ( corsetti)

• Massaggi

• Trattamenti basati sul calore ( infrarossi, diatermia a onde corte, ultrasuoni, ghiaccio, calore)

• Trazioni

• TENS

• Esercizi per la schiena

Lombalgia cronica

Vi è forte evidenza che un trattamento multidisciplinare basato sull’approccio rieducativo funzionale e cognitivo-comportamentale riduca il dolore, migliori la disfunzione psico-fisica e favorisca il reinserimento al lavoro. L’effettuazione degli esercizi è efficace nel breve-medio termine favorendo il ritorno al lavoro.

Nelle prime fasi del trattamento sono utili trattamenti rieducativi individuali, passando progressivamente a trattamenti di gruppo e- indi – a domicilio.

È crescente il consenso riguardo all’utilità di esercizi di stabilizzazione del rachide e di ricondizionamento funzionale, insieme a nozioni di tipo cognitivo – comportamentale.

La Back School e le manipolazioni vertebrali sono considerate efficaci nel trattamento a breve termine, presentando una moderata evidenza nel ridurre dolore e disabilità.

I farmaci devono essere limitati in fase cronica;

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Radiofrequency denervation for neck and back pain – Niemisto L et al.

È presente un conflitto di evidenza sugli effetti a breve termine della radiofrequenza nella lombalgia causata da dolore alle faccette articolari; inoltre è presente limitata evidenza di non efficienza della denervazione mediante radiofrequenza sui sintomi nella lombalgia cronica.

Low level laser therapy for nonspecific low-back pain – Yousefi-Nooraie R et al.

La laser terapia a bassi livelli, quando comparata a trattamenti simulati, può essere benefica per quanto riguarda il sollievo dal dolore e il miglioramento della disabilità nei pazienti con lombalgia subacuta o cronica, però gli effetti del trattamento sono modesti. Il suo effetto migliora leggermente quando viene associata alla terapia con esercizi .

Massage for low-back pain – Furlan AD et al.

Il massaggio apporta benefici per la lombalgia aspecifica subacuta e cronica nei termini di miglioramento dei sintomi e della funzione. .

Gli effetti del massaggio aumentano se viene effettuato in combinazione con gli esercizi e l’educazione. Gli effetti benefici del massaggio nei pazienti con lombalgia cronica hanno una lunga durata (almeno un anno dopo la fine della sessione).

Gli studi selezionati nel complesso indicano che la riabilitazione multidisciplinare biopsicosociale, con una valutazione al posto di lavoro o interventi occupazionali più completi, ha un effetto positivo per quanto riguarda il ritorno al lavoro, i giorni di malattia e la disabilità.

Altre revisioni sistematiche hanno mostrato che gli analgesici ed i FANS sono ugualmente efficaci per la lombalgia acuta, senza avere il rischio di dipendenza.

.

Traction for low-back pain with or without sciatica – Clarke JA, et al.

Gli studi hanno mostrato che la trazione non è raccomandata per il trattamento della lombalgia acuta, subacuta o cronica, sia che essa sia continua o intermittente.

Quindi i risultati mostrano che la trazione probabilmente non è efficace e non può essere considerata un trattamento.

Spinal manipulative therapy for low-back pain – Assendelft WJJ et al.

La revisione non ha trovato evidenza nel fatto che la terapia manipolativa vertebrale fosse superiore ad altre terapie, includendo gli analgesici, gli esercizi, la terapia fisica e la Back School. Quindi, la revisione conclude che la terapia manipolativa nei pazienti con lombalgia è una delle numerose opzioni con un’efficacia modesta.

Superficial heat or cold for low back pain – French SD

Il caldo e il freddo sono comunemente raccomandati dai medici per la lombalgia. La base di evidenza e supporto di questa pratica comune è tutt’altro che solida. Esiste un’evidenza moderata che una terapia continua con bendaggi caldi riduca il dolore e la disabilità a breve termine in una popolazione mista affetta da lombalgia acuta e subacuta e che l’aggiunta dell’esercizio alla terapia con bendaggio caldo riduca ulteriormente il dolore e migliori la funzione.

dry-needling for low back pain – Furlan AD et al.

Sebbene il dry-needling sembri essere un utile complemento ad altre terapie per la lombalgia cronica, non è possibile emettere raccomandazioni chiare a causa dell’esigua dimensione del campione e della bassa qualità metodologica degli studi. Per quanto riguarda le diverse tecniche di agopuntura, la maggior parte degli studi era di dimensione esigua, di bassa qualità metodologica o entrambe le cose; di conseguenza non è stato possibile emettere raccomandazioni chiare.

PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE PER LA LOMBALGIA

Valutazione Clinica

Nel trattamento della lombalgia riveste una notevole importanza la valutazione clinica che, oltre all’esame obiettivo, ricerca i diversi fattori di rischio e monitora le abitudini di vita del paziente.

Raccomandazioni generali

Se si sospettano cause gravi (semafori rossi) è raccomandato raccogliere in maniera approfondita sintomi e segni con un completo corredo – se necessario – di indagini diagnostiche per la valutazione del paziente con mal di schiena.

La maggior parte dei pazienti con disfunzione radicolare dovuta ad ernia discale recupera entro un mese con guarigione spontanea, quindi non è consigliato l’invio al chirurgo prima di un mese di terapia (2,3)

E’ molto importante dare consigli su attività fisica e comportamento da tenere.

Se nonostante un intervento diagnostico o terapeutico il dolore persiste invariato, senza progressivo miglioramento, è indicata un’ ulteriore valutazione clinica: rivalutare per escludere di nuovo la presenza di cause gravi e di cause extraspinali. Nel rivalutare il paziente ricercare fattori di rischio connessi all’attività lavorativa e/o ricreativa.

In un PDTA possiamo distinguere una parte diagnostica ed una terapeutico- assistenziale.

La parte diagnostica di un PDTA richiede spesso un approccio multidisciplinare: per costruire tali percorsi è necessario l’intervento di più specialisti dei vari settori implicati nel percorso (Fisiatra, NCH, Ortopedico, Radiologo, Reumatologo etc) .

Da tale processo di verifica o di completamento diagnostico deve comunque emergere l’inquadramento del singolo

paziente in una specifica categoria o quadro clinico.

ALGORITMO

in caso di dolore acuto, prima bisogna escludere sospette cause gravi ,ovvero i cosiddetti semafori rossi: tumori, fratture, s. cauda equina, aneurisma aortico, infezioni , lombalgia infiammatoria; oppure cause viscerali (reno-ureterali, utero-annessiali, addominali).

Strumenti diagnostici : l’anamnesi, la valutazione clinica, la misurazione del dolore (3) e le indagini diagnostiche: RX , TC, RM, indici di flogosi; considerare l’ eventuale invio ad altri specialisti ( Ortopedico, Nch , Chirurgo generale, Urologo, Ginecologo, Reumatologo)(1,2).

Se vi è solo dolore lombare, non irradiato, bisogna ricercare se vi sono delle cause specifiche di dolore:

• canale stretto.

• instabilità vertebrale.

• scoliosi dolorosa dell’ adulto

• spondiloartrite

Se non sono individuate cause specifiche si tratta della lombalgia comune aspecifica che si può distinguere, nelle forme acute, subacute e croniche; queste ultime si distinguono in lombalgia cronica a bassa o ad alta disabilità (4).

Se invece vi è dolore irradiato agli arti inferiori abbiamo :

La lombosciatalgia/cruralgia , che può essere acuta o subacuta :

In questo gruppo possiamo avere il quadro del paziente con lombosciatalgia da ernia discale.

Complessivamente i quadri clinici considerati sono:

• Paziente con lombalgia acuta al primo episodio (durata ≤ 1 mese) o episodi ricorrenti.

• Paziente con lombosciatalgia acuta ( dolore irradiato arti inferiori) al primo episodio (durata ≤ 1 mese) o episodi ricorrenti.

• Paziente con lombalgia sub-acuta (durata 1-3 mesi).

• Paziente con lombosciatalgia sub-acuta (durata 1-3 mesi).

• Paziente con lombalgia cronica (durata > 3 mesi) con disabilità lieve o grave

Sono stati anche sinteticamente considerati :

• Paziente con lombosciatalgia e ernia discale.

• Paziente con lombalgia e canale stretto.

• Paziente con lombalgia e instabilità vertebrale

• Paziente con lombalgia e scoliosi.

• Paziente con lombalgia e spondiloartrite anchilosante

Si ritiene molto importante la fase temporale in cui si trova in paziente: acuta, subacuta o cronica, in quanto non tutti i trattamenti terapeutici sono idonei in tutte le fasi;

Per ognuna di tali tipologie di pazienti e quadri clinici si delinea uno specifico percorso terapeutico/assistenziale (4)

Lombalgia non specifica acuta e lombosciatalgia/cruralgia acuta ( entro le prime 4 settimane)

Percorso terapeutico

Terapia farmacologica (cortisonici, paracetamolo con o senza oppioidi, fans, miorilassanti )

ozonoterapia

Corsetto lombare

Esercizi e/o posture antalgiche

Lombalgia aspecifica e lombosciatalgia sub acute: (da uno a tre mesi)

Terapia sintomatica : farmacologica (paracetamolo con o senza oppioidi, fans, miorilassanti)

ozonoterapia

Terapia fisica (esercizi/posture antalgiche )

Approccio educativo : informazione e spiegazioni al pz. sulla sua patologia e sui comportamenti da tenere.

Interventi su attività e lavoro : alleggerire l’attività, controllo delle posture sul lavoro, ridurre gli sforzi, non sollevare pesi; è suggerita attività aerobica a basso impatto per contrastare la tendenza all’inattività .

Attività riabilitative/Riabilitazione multidisciplinare quando possibile ovvero:

-back school di gruppo o individuale

-Esercizi di gruppo o individuali

-Terapia cognitivo-comportamentale

Percorso terapeutico relativo al paziente con lombalgia / lombo sciatalgia da oltre tre mesi (cronica)

Bisogna distinguere tra pazienti con disabilità lieve o grave .

Poiché per tale tipologia di paziente vi è un rischio di cronicizzazione, l’intervento riabilitativo, oltre alla terapia sintomatica, è importante per prevenire o ridurre tale rischio.

A tal proposito è da considerare che vi possono essere dei fattori psicosociali di rischio di cronicizzazione e persistenza della lombalgia e della disabilità, con assenza dal lavoro e riduzione della qualità di vita (semafori gialli).

Tra tali fattori vi sono delle caratteristiche che inducono il sospetto di reazioni non organiche. Tali elementi sono individuabili mediante il test di Waddel

Per i pz con disabilità grave è preferibile un approccio multidisciplinare comprensivo di trattamento farmacologico, ozonoterapia , trattamento rieducativo funzionale e terapia cognitivo-comportamentale.

POSSIBILI INTERVENTI TERAPEUTCI RIABILITATIVI

nei pazienti cronici con disabilità lieve

1) Spiegazioni

2) Interventi su attività fisica quotidiana e lavoro

3) Riabilitazione multidisciplinare Back school di gruppo (educazione ed esercizi)

Esercizi specifici individuali in caso di necessità di personalizzazione dell’intervento terapeutico

Riabilitazione funzionale con approccio cognitivo -comportamentale Eventuale supporto specifico con terapia cognitivo-comportamentale individuale (6)

4) Terapia sintomatica : Ozonoterapia

Termoterapia

Massoterapia , soprattutto prima degli esercizi

Esercizi e/o posture a scopo antalgico trattamento individuale se in fase di riacutizzazione.

5) Terapia farmacologica (A): al bisogno nelle fasi di riacutizzazione con brevi cicli di Paracetamolo con o senza oppioidi oppure fans; miorilassanti

Percorso riabilitativo per i pz con lombalgia / lombo sciatalgia da oltre 3 mesi con disabilità marcata

Ozonoterapia

Interventi su attività quotidiane e lavoro

Interventi sull’attività fisica in genere

Riabilitazione multidisciplinare

Back school di gruppo (educazione)

Esercizi specifici individuali : non sono consigliate attività in gruppo

Riabilitazione funzionale con approccio cognitivo-comportamentale

Eventuale supporto specifico con terapia cognitivo-comportamentale individuale (6)

Terapia sintomatica :

Farmacologica (A ) : al bisogno brevi cicli Paracetamolo con o senza oppioidi

• FANS

• Antidepressivi

• Miorilassanti

Fisica

Ozonoterapia

Termoterapia ,Massoterapia

Esercizi a scopo antalgico

Alla fine del trattamento riabilitativo o in caso di riacutizzazione: necessaria una rivalutazione per eventuale invio dal Chirurgo Ortopedico/ NCH per eventuale terapia chirurgica (artrodesi/stabilizzazione)

Pazienti con ernia del disco di recente diagnosi

Eventuale valutazione preliminare da parte di altro specialista Neurochirurgo od Ortopedico per escludere una eventuale indicazione chirurgica (in caso di dolore lombosciatalgico molto marcato e persistente e/o presenza di deficit neurologici gravi o ingravescenti).

In tali casi vi è l’opzione chirurgica con invio dallo specialista NCH.

Nel pz in cui viene escluso l’intervento si procede con il trattamento conservativo.

Nell’ambito del trattamento conservativo sta diventanto sempre più rilevante il ruolo della ozonoterapia.

E’ possibile distinguere poi :

-Pazienti senza danno neurologico

-Pazienti con danno neurologico: in tal caso, oltre agli altri provvedimenti riabilitativi, trovano indicazione le elettrostimolazioni della muscolatura denervata e l’eventuale uso di ortesi (AFO)

– Spiegazioni al paziente relativamente all’ evoluzione prevedibile in tali casi e quindi al comportamento che deve tenere

-Interventi su attività quotidiane e lavoro

Terapia sintomatica farmacologica al bisogno :

antinfiammatori : cortisonici, fans

analgesici: paracetamolo con o senza oppioidi

terapie fisiche ( tens , laserterapia CO2, ) )

esercizi antalgici (posture)

terapia riabilitativa : esercizi individuali ( mobilizzazione, stretching, potenziamento muscolare, etc)

Pazienti con instabilità vertebrale diagnosticata

Valutazione chirurgica con esclusione della indicazione chirurgica e, quindi, con opzione per la terapia conservativa.

Trattamento

Spiegazioni cos’ è l’ instabilità ; come comportarsi per controllare il dolore.

Interventi su attività e lavoro : evitare carichi esagerati soprattutto senza mettere in atto misure e comportamenti stabilizzanti

Terapia sintomatica

– farmacologica

– fisica

Terapia riabilitativa

Esercizi di stabilizzazione del rachide lombosacrale incrementando il controllo motorio sul rachide nelle varie attività funzionali, rinforzo della muscolatura stabilizzante, soprattutto multifido e trasversi, con effetto complessivo protettivo sulla colonna nelle diverse situazioni e richieste funzionali.

Ortesi ( corsetto rigido) : da usare soprattutto durante attività particolarmente impegnative.

Non sono ammesse mobilizzazioni o manipolazioni

Paziente con stenosi canalare spinale

Spiegazioni : di cosa si tratta e cosa comporta

Attività e lavoro (A): evitare la stazione eretta prolungata e lunghe camminate

Terapia sintomatica : farmacologica

Ortesi:

Terapia riabilitativa: non vi sono validi riscontri in letteratura.

Paziente adulto con scoliosi dolorosa

Se la curva scoliotica è peggiorata meno di 10 gradi in età adulta: terapia conservativa, altrimenti considerare l’intervento di stabilizzazione (artrodesi).

Spiegazioni:

Interventi su attività quotidiane e lavoro

Terapia sintomatica: farmacologica e fisica ( termoterapia, tens, Laserterapia )

Posture meglio tollerate dal pz.

Esercizi di stabilizzazione da apprendere ed eseguire autonomamente, regolarmente

Corsetto

No esercizi di mobilizzazione o manipolazioni

Paziente con spondiloartrite anchilosante

Da prendere in carico dopo eventuale valutazione reumatologica. Verifica esami ematochimici (indici di flogosi)

Terapia farmacologica e fisica sintomatica (laserterapia IR , tens)

Pilastro del trattamento riabilitativo:

Esercizi di mobilizzazione attiva e passiva costanti per prevenire o ridurre la rigidità della colonna vertebrale e limitare in tal modo la disabilità . Riconosciuto un ruolo delle cure termali, particolarmente della crenochinesiterapia (biblio)

Risultati attesi a lungo termine con il trattamento riabilitativo della lombalgia cronica

1 Miglioramento della sintomatologia dolorosa

2 Miglioramento della funzionalità e mobilità del rachide

3 Ripresa dell’attività lavorativa (in molti casi).

BIBLIOGRAFIA

1) PNLG – Mal di schiena: raccomandazioni per la costruzione di percorsi assistenziali aziendali nelle cure primarie .Agenzia Regione Toscana : La collana «Linee Guida-Regioni» www.pnlg.it; www.salute.toscana.it

2) Linee guida cliniche per la diagnostica e la terapia della lombalgia acuta e cronica. Agenzia sanitaria regionale Emilia Romagna, 2000.

3) Health Care Guideline: ICSI Adult Low Back Pain .Fourteenth Edition .November 2010

NGC National Guideline Clearinghouse.

4) Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena : Stefano Giovannoni, Silvia Minozzi, Stefano Negrini.Piccin Editore,2006.

5) Milini C et al : Il Protocollo riabilitativo delle rachialgie, 2009.

6) Mannoni A, Mattioli S, Modena V, Padua L, Serafini F, Violante FS. Diagnostic therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medicophys 2006;42:151-70.

7) Monticone M. “Lombalgia comune” .MR- Giornale italiano di medicina riabilitativa, Minerva Medica,

Vol-20 – N°4, Dicembre 2006

8) Negrini S, Giovannoni S, Minozzi S, Barneschi G, Bonaiuti A, D’Arienzo M, et al. Diagnostic

therapeutic flow-charts for low back pain patients: the Italian clinical guidelines. Eura Medicophys

2006;42:151-70.

9) Deyo RA. Il mal di schiena. Le Scienze 1998; 363: 101-6.

10) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Eng J Med 2001; 344 (5): 363-70.

11) Hoogendorn WE, van Poppel MNM, Bongers PM, Koes BW, Bouter LM. Systematic review

of psycosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine 2000; 25 (16):

12) Linee guida europee per la lombalgia, Spine Society of Europe, 2006.

13) CLINICAL EVIDENCE Ed 12,2004

14) Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM. Non organic physical signs in low back pain. Spine 1980;5:117-25.

15) New Zeland Guidelines Group. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low back

pain: risk factors for long-term disability and work loss. In: New Zeland acute low back pain guide.

Guideline library. New Zeland: Enigma Publishing ltd. 1998.